Dichiarazioni Sostitutive di Certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o 	
nata/o a 	 il 	
residente a 	 in via 	 n 	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA

r di essere nata/o a 	 il 	;
r di essere residente nel Comune di 	;
	in via 	 n 	 dal 	;
r di essere cittadina/o 	;
r di godere dei diritti civili e politici;
r di essere:	r celibe; 	r nubile;	r coniugata/o;	r di stato libero;	r vedova/o;
r che la famiglia convivente è composta come risulta dal seguente prospetto;
r che la famiglia originaria era composta come risulta dal seguente prospetto;
r che in data 	. la famiglia convivente era composta come risulta dal seguente prospetto;

n.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data nascita	Rapporto parentela	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

r di essere tuttora vivente;
che 	;
nata/o a 	 il 	;
r coniuge,	r ascendente, 	r discendente del dichiarante 
è 	 a 	 in data 	;
r di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari:
r in attesa di chiamata;	r  in servizio di leva;	r  dispensato  il  	;
r esonerato  il  	; 	r  congedato  il  	;
r di essere iscritto nel seguente albo, ordine professionale o elenco pubblico 	;
r che in data 	  il dichiarante era:
	residente a 	  in via  	 n 	;
r di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i:
r di studio;  r di qualifica;  r di specializzazione;  r di abilitazione;  r di formazione;  r di aggiornamento;
	
	,
r di qualificazione tecnica 	;
r di aver sostenuto il/i seguente/i esame/i 	;
r che la propria situazione reddituale o economica è la seguente 	;
r di aver assolto agli obblighi contributivi previsti dalla Legge 	
r per un ammontare di  €. 	;
r di possedere il seguente numero di codice fiscale/individuale 	;
r di possedere il seguente numero di partita IVA 	;
r di possedere	 come risulta nell’anagrafe tributaria;
di essere:	r disoccupata/o;	r pensionata/o  ……………………………….  cat  …………………………….;
	r studente;
di essere:	r legale rappresentante;	r tutore;	r curatore di:
	
r di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano     l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di  provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
r di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
r di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
r di essere iscritto presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo 	;
r di vivere a carico di 	;
r di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile:

	

	                La/Il dichiarante
	_____________________________
____________________   lì,   ________________________

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.
Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000)
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000