DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, art. 46)

Il/La sottoscritto/a   _______________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________  il  ___________________________
residente in ___________________________________________________________________________
Via ________________________________________________________ n. _______________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ

di essere residente a  ______________________________________________________________________
in Via ____________________________________  n. ________dalla data del _______________________
e di avere effettuato i seguenti cambi di residenza e/o abitazione:

•	in data ______________________  da Via   ________________________________________________  del Comune di  ______________________________   a Via  __________________________________
del Comune di  ______________________________;
•	in data ______________________  da Via   ________________________________________________  del Comune di  ______________________________   a Via  __________________________________
del Comune di  ______________________________;
•	in data ______________________  da Via   ________________________________________________  del Comune di  ______________________________   a Via  __________________________________
del Comune di  ______________________________;
•	in data ______________________  da Via   ________________________________________________  del Comune di  ______________________________   a Via  __________________________________
del Comune di  ______________________________;
•	in data ______________________  da Via   ________________________________________________  del Comune di  ______________________________   a Via  __________________________________
del Comune di  ______________________________;

Luogo e data  ________________________________

Il dichiarante 

__________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.