Al Sindaco del Comune di Dairago	

Richiesta tessera elettorale per smarrimento, deterioramento, furto

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________

nato/a   a  ________________________________________________il______________________,

residente a Dairago in Via/Piazza_____________________________________________________

a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

CHIEDE

Il rilascio di nuova tessera elettorale a causa di

•	Deterioramento -si allega tessera elettorale deteriorata

•	smarrimento

•	furto

Dairago, ____________________
	IL DICHIARANTE

	___________________________________